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福泉市持續整治醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題

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主題教育開展以來,福泉市醫保局將嚴肅查處定點醫療機構和零售藥店騙取醫療保障基金問題作為漠視侵害群眾利益問題專項整治的重要內容,對查實的舉報案件從嚴處理,持續發力,著力整治定點醫療機構不合理醫療收費、定點零售藥店弄虛作假等損害群眾利益行為。

多渠道檢視問題 建章立制抓長效

在主題教育中,由醫保局牽頭組織開展醫保領域漠視侵害群眾利益自查自糾工作,通過發函向上級單位和市級各單位(部門)征求意見。在市政府網站發布《福泉市醫療保障局“不忘初心、牢記使命”主題教育專項整治醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題受理舉報公告》,并在醫保各定點醫療機構、村衛生室醒目位置張貼公布收集意見電話及郵箱,收集整理存在問題和工作建議。將醫保待遇支付數據作為基礎數據開展大數據分析,從異常數據中找問題線索,開展風險排查。深入基層調研,切實了解人民群眾在醫保領域最急切、最期盼的問題、難題。通過多渠道收集問題,擬出問題清單,制作檢視問題臺賬,同時生成整改臺賬,成立工作領導小組,明確整治責任人及工作時限,召開整治工作動員會,全面認真開展整治工作。

制定印發《福泉市2019年醫保定點醫療機構費用控制管理規定的通知》《福泉市關于加強轉診轉院管理的通知》《福泉市2019年度醫療保障監管督查工作方案》《關于進一步規范建檔立卡貧困人口醫療服務管理的通知》等加強費用控制管理文件的基礎上,針對上半年專項督查、縣域交叉檢查等專項檢查發現的突出問題,組織全市134家定點醫藥機構與市醫保局簽訂《黔南州醫保定點醫療機構協議書》、《補充協議》,進一步明確雙方職責,做到因病施治,合理的檢查、用藥和收費,加強對定點醫療機構和定點藥店的管理。

截至目前,醫保局共收集梳理出“解決醫療保障扶貧政策落實不力”“解決醫療保障扶貧政策落實不力”“解決群眾看病就醫經濟負擔較重問題”“解決群眾辦事難和醫保經辦機構執法不公問題”共4個方面,9個問題;通過調研、座談等方式形成整改措施17項,立查立改銷號處理問題5個,其余問題正在按措施分步實施整改。

全方位回應舉報 監督處置抓常態

通過新聞媒體、張貼公告、發放資料、宣傳活動等方式,公布電話、網絡等舉報方式,受理群眾信訪舉報,接受群眾監督,聽取群眾意見。同時,建立快速有效的舉報處理機制,接到舉報后,針對所反映的問題即時抽調相關科室工作人員組建調查小組,由一名科級領導帶隊,開展調查,多方取證,形成調查報告,并作出相應處理。

今年6月中旬,市醫保局接到群眾舉報,市內某衛生院醫師王某存在使用他人醫保卡冒名報銷的情況。接到舉報后,市醫保局立即組織調查組對反映事件進行調查,通過2次到醫院查閱處方、訪談醫生、護士,3次到被冒名使用醫保卡的當事人家中走訪了解情況。查實該院聘用醫師王某在診療過程中,明知就診人員冒用他人醫保卡就診的情況,仍為其開具處方辦理醫保報銷,造成醫保基金流失,涉及醫療總費用396.39元,違規報銷258.2元;自2018年起王某利用其親屬(建檔立卡貧困戶)的醫保卡報銷共計97次,涉及醫療總費用4881.04元,違規報銷4418.29元。隨后醫保局按照規定對醫師王某留存參保人員醫保卡冒名報銷等違法行為,給予暫停1年醫師醫保資格的處理,并責成該衛生院對王某作辭退處理。

亮刀口對準源頭 督查倒逼抓長久

“您好,我是福泉市醫療保障局的工作人員,請問您在日前看病時有沒有使用固定架。”這是10月上旬市醫保局的同志在某定點醫療機構結合病人病歷及收費資料,向患者做電話回訪,以此了解患者有沒有使用外科外固定架,是否存在被多收費的檢查現場。

這樣的檢查,自主題教育以來,已經開展了4次。檢查重點針對打擊欺詐騙取醫保資金專項治理和上半年檢查中存在的重點問題,查看整改落實情況,通過醫保信息系統監控的異常數據查找問題線索,以現場查看、回(走)訪病人、隨機抽取病歷(處方)、核查藥品(耗材)管理情況等方式開展檢查。檢查結束后,將存在問題和整改措施及處罰情況向各定點醫療機構作通報。采取暫停定點醫療機構相關臨床科室、定點零售藥店醫保服務,約談并限期整改,對定點醫療機構班子成員和主要負責人進行重點約談,扣減不合理違規違約資金等方式,打擊欺詐騙保行為,形成高壓態勢,規范醫療機構、藥店經辦流程,確保群眾利益不被侵害。

通過開展定點醫療機構檢查通報,起到了倒逼醫療機構自查自糾,自我整治的效果,多收、亂收的不合理醫療收費現象得到有效控制。同時,通過發揮醫保杠桿作用,鄉、村兩級獲得更多醫療資源,小病、常見病實現就近醫治,下級醫療機構就診收入增加,更好的解決了基層老百姓看病難、看病貴的問題。

統計數據顯示,2019年6-10月,全市新農合門診就診人次較去年同期增加1.52萬人次,增幅2.9%,補償資金減少265.55萬元,降幅10.2%;住院就診人次較去年同期降低198人次,降幅1.3%,補償資金減少464.48萬元,降幅13.2%;縣級門診次均費用下降到100.9元,同比下降16.03元,降幅13.7%,住院次均費用下降到2994.49元,同比下降565.68元,降幅15.9%;鄉村兩級門診就診人次增加19259人,增幅9.7%。

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